がん検診のご予約

HOME >  クリニックのご紹介 >  がん検診のご予約

がん検診のご予約

メールでのご予約は下記メールフォームをご利用ください

(※)は必須項目になりますので、必ずご入力ください。
各項目をご入力いただいた上、最後に「上記に同意した上で送信内容のご確認」ボタンをクリックしてください。

お名前(※)
フリガナ(※)
性別(※)
年齢
E-MAIL(※)
ご住所(※)
TEL(※)
- -
連絡希望時間帯

※確認の連絡は(月)~(土)9:00~17:00(祝祭日/年末年始を除く)にいたします。
※混雑状況によりご希望にお応えできない場合がございます。
あらかじめご了承ください。

ご希望コース(※)
(複数可)

<PETがん検診のご案内>

<人間ドックのご案内>

受診希望日

第1希望日:

第2希望日:

※受診希望日まで1週間を切っている場合、当フォームからのお申し込みは出来ません。直接、検診予約窓口までお問い合わせください。


備考
アンケート

<当クリニックでの検診は今回で何回目ですか>

<これまでに受診したことのある当クリニック以外の検診施設を教えてください>

<さいたまセントラルクリニックを知った、きっかけを教えてください>


このフォームは検診の仮予約専用フォームです。
本予約ではありません。ご注意ください。

カタカナは全角で入力してください。 特殊な記号文字(丸囲み数字等)は使用しないでください。

メールフォームがうまく動かない方はお手数ですがお電話にて直接お問い合わせください。

※個人情報の取り扱いについては、 プライバシーポリシー をご確認ください。
※仮予約フォームによるお申込みだけで予約は確定いたしません。
担当者からお電話にて予約内容の確認をさせていただきます。予約日時が確定した時点で予約が完了いたします。
混雑状況によっては、ご記入いただいたご希望日にお応えできない場合もございます。

   
×
メニュー